BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BÀI THAM KHẢO- ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (NỘI TIẾT CƠ BẢN 2)

                      SOẠN: BS NGUYỄN TRUNG HIẾU

Mục tiêu

1. Trình bày được các triệu chứng, phân loại của bệnh đái tháo đường.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường.

1. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường máu (ĐM) mạn tính đặc trưng bởi rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và/hoặc tiết insulin.

2. DỊCH TỄ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Thế giới; Theo công bố của Tổ chức Y Tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 2000 là 150 triệu vầ ước tính đển năm 2025 có khoang 333 triệu người bị ĐTĐ. ĐTĐ được coi là một trong 3 bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới.
- Việt Nam: Qua điều tra tại một số thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là khá cảo và cũng đang gia tăng nhanh chóng. Tại Hà Nội, điều tra năm 1991 phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ là trên 3%. Tạỉ Thành phố Hồ Chí Mihh, tỉ lệ mẳc ĐTĐ ở thời điểm năm 1993 là 2,52% dân số.

3. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1. ĐTĐ týp 1; Tế bào β bị phá huỷ, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn.

- ĐTĐ týp 1 do bệnh tự miễn dịch: Các tế bào p tuyến tuỵ bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm. Dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn. Dạng phá huỷ chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults).
-  ĐTĐ týp 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch.

3.2. ĐTĐ týp 2

- ĐTĐ týp 2 trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ ở người lớn. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Trong phần lớn thời gian bị bệnh, những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không cần insulin cho điều trị sinh tồn. Căn nguyên của ĐTĐ týp 2 còn chưa biết rõ.

3.3. Các loai ĐTĐ khác

-  Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β
- Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin.
- Bệnh tuyến tuy ngoại tiết: viêm tuỵ mạn, xơ sỏi tuỵ, chấn thương tuỵ, cắt tuỵ toàn bộ, ung thư tuy, xơ nạng tuỵ.
- ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nộỉ tiểt: bệnh to đầu chi (Acromegaly), hội chứng Cushing, cường giáp, u tuỷ thượng thận Pheochromocytoma), u tế bào tiết glucagon... ,
- ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất: Glucocorticoid, hormon tuyến giập, Vacor, acid nicotinic, diazoxide, thiazide, interferpn...
- Nhiễm khuẩn: virus sởi, quai bị, Cytomegalovirus
- Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down,
Klinefelter, Turner, Wolfram. ,
: - Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên trong thời : , kỳ mang thai (loại trừ các trường hợp ĐTĐ đã được chẩn đoán từ trước khi có thai).

4. LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các triệu chứng phụ thuộc vào mực độ thiếu insulin, giai đoạn đầu thường không rõ ràng. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rầm rộ ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 1, các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường được phát hiện tình cờ khi đi khảm bệnh hoặc khi phải nhập viện vì các biến chứng cấp hoặc mạn tính của ĐTĐ. .
-  Mệt mỏi, gầy sút có thể kéo dài trong nhiều tháng.
- Đái nhiều (do nguyên nhân thẩm thấu), gây khát và uống nhiều. Có thể có dấu hiệu mất nước.
- Có thể chán ăn (thường ở ĐTĐ týp 1 hoặc khi đã có biến chứng thần kinh tự động của hệ tiêu hoá) hoặc có cảm giác đói nhiều, ăn nhiều (giai đoạn tăng insulin máụ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2).
- Da hay bị ngứa và dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết thương.
- Giảm thị lực.
- Chuột rút vào ban đêm, tê bì chân tay.
- Giảm tình dục, liệt dương, rối loạn kinh nguyệt.
- ở người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, ngã (do mất nước).

5. XÉT NGHIỆM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Đường huyết: có giá trị nhất vì cho phép chẩn đoán xác định bệnh.
- Đường niệu: không có giá trị chẩn đoán bệnh,
- Lipide máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C và LDL-C. Bệnh nhân ĐTĐ thường có tăng triglicerid và giảm HDL-C.
- HbAlc: đánh giá tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần đây.
- Fructosamin: cho biết đường huyết trung bình trong 2 tuần gần đây.
- Peptid-C: được tạo ra trong quá trình chuyển proinsulin thành insulin nên cho phép , đánh giá chức năng tế bào p tuỵ.
- Creatinin máu Urê máu,
- Protein niệu hoặc microalbumin niệu.

6. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

6.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo AĐA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010:
chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:      
1. Đường huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/1 kèm theo cấc triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
2. Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 giờ) ≥ 7 mmol/1 trong 2 buổi sáng khác nhau.
3. Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥11,1 mmol/ỉ.
4. HbAlc (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%.
Nghiệm pháp tăng đường huyết (theo Tổ chức Y Tế thế giới)
- Điều kiện tiến hành nghiệm pháp
+ Nhịn đói 8 - 14 giờ (6 giờ tối —» 7 giờ sáng).
+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp: khẩu phần ăn giàu carbonhydrat (150g - 200g/ngày).
+ Không tiến hành nghiệm pháp khi đang bị bệnh cấn tính, suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý.
+ Không tiến hành nghiệm pháp khi đang dùng thuốc: corticoiđ, thiazid, phenyltoin, thuốc ngừa thai.
+ Không vận động quá sức trước và trong khi làm nghiệm pháp.
- Chỉ định
+ Rối loạn đường huyết lúc đói ( đường huyết ,đói > 5,6mmol/l)
+ Đường huyết đói bình thường kèm các yếu tố ngụy cơ:
•Béo dạng nam.
- Tiền sử gia đình có ngườị bị ĐTĐ.
- Tiền sử đẻ con to > 4 kg.
- Rối loạn lipid máu (tăng Triglycerid hoặc tăng hỗn hợp).
- Biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính,
- Sử dụng thuốc tránh thai.
-  Đường huyết đói bình thường nhưng cố đường niệu,
- Phương pháp tiến hành
+ uống 75g glucose hoà loãng trong 250 - 300 ml nước lọc, uống trong 5 phút.
+ Xét nghiệm đường huyết ở các thời điểm: đói và 120 phút đối với người nghi ngờ ĐTĐ (phụ nữ không mang thai).
- Phương pháp đánh giá

6.2. Chẩn đoán thể ĐTĐ

6.2.1. Đái tháo đường týp 1

6.2.1. 1. Sinh lý bệnh 

- Giả thuyết về bệnh lý tự miễn dịch được nhiều người qụan tâm.
- Cơ địa (yếu tố HLADR3-DR4)

6.2.1.2. Đặc điểm

- Bắt đầu < 30 tuổi
- Triệu chứng lâm sàng rầm rộ.
- Thể trạng trung bình hoặc gầy.
- Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường vạ/hoặc các bênh lý tự miễn dịch khác.
- Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp.
- Xét nghiệm:
+ HLADR3 - DR4(+) .
+ KT kháng đảo tụy (++)

+ Định lượng insulin máu thấp.
+ Test Gluccagon (6 phút sau tiêm, peptiđ-C < 0,3 nmol/1).
-  Điều trị bằng các thuốc viên hạ đường huyết không có tác dụng.
-  Biến chứng cấp tính hay gặp: hôn mê nhiễm toan Xê tôn.

6.2.2. Đái tháo đường týp 2

6.2.2. 1. Sinh lý bệnh

Có 2 yếu tố cơ bản trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2, đó là sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin.
- Rối loạn tiết insulin: đái tháo đường týp 2 có tiết insulin nhưng tiết insulin chậm so vpi mức đường huyết.
- Đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi.
+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.

6.2.2.2.  Đặc điểm      

- Người lớn > 40 tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ).
- Thể trạng béo (hay gặp béo kiểu nam).
- Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ.
- Xét nghiệm
+ HLADR3 - DR4 (-).
+ Kháng thể kháng đảo tụy (-)
+ Testglucagon: Peptid-C > 1 mmol/1.
- Điều trị: điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và các thuốc viên
hạ ĐH và hoặc bằng Insulin liền nhau.

6.23. Đái tháo đường thứ phát (do các nguyên nhân khác)

- Gặp ở mọi lứa tuổi.
-  Xét nghiệm: HLADR3/DR4 (-).
- Kháng thể kháng đảo tụy (-).
- Có nguyên nhân : bệnh lý tụy, bệnh lý nội tiết, do thuốc.....

7. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

7.1. Mục đích

- Giảm các triệu chứng.
+ Lâm sàng: uống nhiều, tiểu nhiều.
+ Cận lâm sàng: đường huyết gần bình thường nhất, không còn đường niệu.
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với đái tháo đường týp 2 béo phì).
- Chậm xuất hiện các biến chứng cấp vả mạn tính.
- Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường.

7.2. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (AĐA) năm 2013
- HbAlc < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 không mang thai
- Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 - 7,2 mmol/1 (70 - 130mg/dl).
-  Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl).
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết đối với ĐTĐ tuỳ theo từng bệnh nhân, tuỳ theo tuổi, thói qụen sinh hoạt, tình hạng biến chưng và thời gian bị bệnh.
- Điều trị các yếu tố nguy Cơ đi kèm: tăng huyết áp, rổi loạn lipid máu (tham khảò phần điều trị biển chứng mạn tính của bệnh nhân ĐTĐ),

7.3. Chế độ dinh dưỡng cho người đái tháo đường

Đái tháo đường cả hai thê: chế độ ăn giảm glucid, giảm lipid (acid béo bão hoà).
.
7.3.1. Chế độ ăn

7.3.1.1. Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bấn của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng bệnh nhẵn và phải thoả mãn đầy đủ ỉ số yểu tố cớ bản sàu:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý.
- Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn.
- Không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn.
- Đủ duy trì hoạt động thể bình thường hàng ngày.
- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý.
- Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận...
“ Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng BN và gia đình.
- Đơn giản và không quá đắt tiền.
- Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn.

7.3. 1.2. Nhu cầu năng lượng

- Đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi, nghề nghiệp, cân nặng ỉý tưởng.
+ Nam: 35 Kcalo/kg.
+ Nữ: 30 Kcalo/kg.
- Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:
p = T -100 – [(T-150)/N]        
P: cân nặng (kg); T: chiều cao (cm)
N: nam = 4; nữ = 2

7.3.2 Tỷ lệ các loại thức ăn

- Thành phần chất bột - đường (carbonhydrat):
+ Là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, chiếm 60% - 70% tổng số calo hàng ngày.
+ Nên ăn các loại ngũ các toàn phần có đủ vitamin, chất xơ và muối khoáng,
- Thành phần chất béo (lipid):
+ Tỉ lệ chất béo trong khẩu phần ăn là 15 -  20%.
+ Tỉ lệ chính xác phụ thuộc vàọ đặc điểm của từng BN như thói quen ăn uống của người đó và gia định, tình trạng bép phì, rối loạn lipid máu, huyết áp, đường huyết....
+ về nguồn gốc chất béo: Vì đa số các bệnh nhân ĐTĐ có tuổi > 60 nên tỉ lệ chất béo có nguồn gốc động vật/thực vật nên là 50/50,
- Thành phần chất đạm (protid):
+ Tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 - 20% tổng số calo hàng ngày, tưang ứng 0,8 -l,2g/kg cân nặng.
+ Một chế độ ăn giàu đạm hơn có thể ảnh hưởng đến tổn thương thận do đái tháo đường. Khi suy thậri cần giảm lượng đạm tiêu thụ xuống 0,6g/kg/ngày nhimg không được thấp < 0,5g/kg/ngày vì có thể gây suy dinh dưỡng.
- Các yếu tố vi lượng và vitamin:
+ Các vitamin c, vitamin E, p-caroten, selenium là những chất chống oxi hoá, có tác đụng bảo vệ trong các bệnh tim mạch.
+ Trong những hường hợp cần thiết (suy nhược, kém hấp thu..,) và được xác định có thiếu vitamin thì nên bổ sung vitamin với liều vừa phải.
-  Rượu bia: uống với lượng vừa phải (5 - 15g/ngày) nhất là rượu vang
làm giảm nguy cơ tim mạch. Một phụ nữ có thể uống bia 340ml (12g),
rượu vang 140 ml (5g), rượu mạnh 42 ml (1,5g). Nam giới có thể uống gấp đôi lượng trên.

7,3.3. Phân bổ bữa ăn

-  3 bữa chính
- 3 bữa chính + 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin).

7.4. Vận động thể lực

Làm giảm lượng mỡ thừa trong các tạng và trong ổ bụng, làm giảm nhu cầu insulin và giảm đường máu.
- Qui tắc ước lệ: ví dụ 30 phút chơi thể thao cần thêm khoảng 2 đơn vị > bánh mỳ (tương đương 24 g đường).

7.5. Các thuốc điều trị đái tháo đường

7.5.1. Insutin

7.5.1. Một vài nét về ỉnsùlin: insulin được tiết ra từ tế bào β của tuỵ,

-  Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ tuỳ thuộc lượng đường huyết. Nhu cầu insulin/24h: 0,7 - 0,8đv/kg; trong đó 2/3 là insulin nền (0,3 - 0,5đv/kg), 1/3 lượng insulin theo nhu cầu ăn uống.
-  Trong điều trị, người ta dùng insulin chiết xuất từ tụy heo và bò. Ngày nay người ta còn chế tạo được insiilin bằng phương pháp sinh học cao giống ỉnsulin của người (Human insulin).

7.5. 1.2. Các loại insulin

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên, tác dụng của insulin cũng có khi thay đổi tùy theo từng cá nhân (ví dụ như insulin nhanh dùng cho bệnh nhân này có khi tác dụhg kéo dài hơn loại insulin chậm dùng chơ bệnh nhân khác).

7:5,1.3. Cách sử đụng insulin Cách bảo quản insulin

ở nhiệt độ 25°c, insulin đang sử dụng có thể giữ được 24 - 36 tháng. Chính vì vậy, không nhất thiết phải để lọ insulin đang dùng ở trong tử lạnh. Tuy nhiên, để bảo quản tốt nhất insulin cần giữ các lọ insulin ở nhiệt độ từ 2 -15°c nhưng tuyệt đối không được để đông lạnh.
Cách tiêm insulin
-  Insulin được tiêm bằng bom tiêm hoặc bút tiêm.
-  Khi tiêm cần để mũi kim 45° hoặc vuông góc với mặt da tùy theo loại insulin. Các mũi tiêm không đươc sát nhau tránh gây loạn dưỡng mợ dưới da. Cần lưu ý luân chuyển vị trí các vùng tiêm: cánh tay, đùi hoặc bụng.
Liều tiêm insulin
- Liều insulin cần thiết ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 từ 0,7 - 0,9 đv/kg cân nặng. Tuy nhiên liều khởi đầu thường từ 0,4 - 0,5 đv/kg.
- Liều insulin ở bệnh nhânĐTĐ týp 2 là 0,25 - 0,5 đv/kg/ngày; ĐTĐ typ 2 điều trị tạm thời 0,2 - 0,4đv/kg/ngày.

7.5. 1.4. Các phác đồ điều trị

-  Đa số BN đáp ứng tốt với phác đồ tiêm 1-2 lần/ngày (điều trị theo quy ước), có thể sử dụng insulin hỗn hợp (VD: Mixtard 30/70) hoặc insulin bán chậm đơn thuần vào 2 bữa ăn sáng và tối.
- Khi phác đồ điều trị theo quy ước thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường, hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ ĐH như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.
+ Tiêm 3 lần trong ngày (2 mũi Insulin tác dụng nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 1 mũi nhanh và 2 mũi bán chậm...).
+ Tiệm 4 lần trọng ngày (3 mũi nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 1 mũi Insulinnền).
Lưu ý:
- Khi đổi từ phác đồ này sang phác đồ khác cần kiểm tra ĐH chặt chẽ. Một phác đồ nên giữ 2 - 3 ngày trừ trường hợp ĐH quả cao hoặc quả thấp nguy cơ gây các hiến chứng tăng hoặc giảm ĐH.
-  Không nên cho  quá,40 đơn vị một lần tiêm.
- Cần thận trọng khi tiêm nhiều mũi insulin cho những người lớn tuổi:

7.5.1.5.  Chỉ định:

- Bắt buộc với đái tháo đường týp 1.
- Đái tháo đường có hôn mê nhiễm toan xê tôn hoặc hôn mê tăng ÁLTT.
- Đái tháo đường týp 2 điều trị tạm thời trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật...

7.5.1.6. Biến chứng của điều trị insulin

- Hạ đường huyết: là biến chứng hay gặp của irisulin. Hạ đường huyếtthường do điều trị quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối loạn tiêu hoá.
- Kháng insulin: khi nhu cầu điều trị insulin vượt quá 2đv/kg hoặc khi phải dùng trên 200 đv/ngày trong 2-3 ngày mà ĐH không hạ .
- Hội chứng Somogyi: đây là biểủ hiện hạ đường huyết về đêm mà không được nhận biết.
- Phản ứng tại chỗ:
+ Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin không thay đổi vị trí gồm 2 thể loạn dưỡng thể teo hoặc phì đại. Loạn dưỡng thể phì đại có tích tụ insulin tại chỗ và có thế gây hạ ĐH đột ngột,
+ Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ mất hiện tượng này.

7.5.1.7. Các cách đùng insalin khác

Bút tiêm insulin: cấu tạo như một bút máy mà ngòi bút là kim tiêm insulin, ruột bút là 1 lọ insulin nhỏ (cartridge). Bút có bộ phận cho phép chọn liều insulin từ 1 - 40đv một lần tiêm.
- Born insulin: thường sử dụng cho những người cần kiểm soát ĐH liên tục như có thai, ĐTĐ không ổn định do bơm insulin giúp insulin được bơm truyền liên tục dưới da.

7.6. Các thuốc uống

7,6.1. Thuốc kích thích tiết insulin nhóm Sulfonylureas

- Cơ chế tác dụng
+ Làm tăng tiết insulin từ Các tế bào β tuỵ
+ Làm tăng tác dụng của insulin ở các tế bào đích.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan xê tôn, suy gan, suỹ thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfolylurea.

Các chế phẩm, liều lượng, cách dùng:

- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, rối loạn tiêu hná, dị ứng, tăng men gan, thay đổi công thức máu (giảm bạch cầu và tiểu cầu).
- Tương tác thuốc

7.6.2. Nhóm kích thích tiết insulin không phải là sulfonylurea: Meglitinide

- Cơ Chế tác dụng: gắn vào receptor của sulfonylurea và làm đóng kênh kali nhạy với ATP.
- Dược động học:
+ Thuốc được hấp thụ nhanh qua đường tiêu hoá và được chuyển hoá hoàn toàn ở gan. Thời gian bán huỷ dưới 1 giờ nên gây tăng insulin nhanh và trong thời gian ngắn.
+ Liều lượng bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. có thể tăng tới lỉều tối đa 16 mg/ ngày.
+ Có thể kết hợp với biguánide.
+ Có thể dùng được cho BN suy thận hoặc BN có tuổi.
-  Tác dụng phụ:
+ Gây hạ đường máu nhưng ít hơn sulfonylurea.
+ Có thể gây tăngcân.

7.6.3. Các thuốc làm tăng tác dụng của insulin

Biguanide: thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin (1,1-
dimethylbiguanidẹ hydrochloride).
- Tác dụng dược lý: còn chưa biết rõ ràng nhưng có thể do:
+ Làm giảm tân tạo glucose ở gan.
+ ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt gỉữ glucose ở cơ vân.
+ Theo các kết quả nghiên cứu, thuốc làm giảm đường huyết lúc đói cũng nhự đường huyết sau ăn ở các BN ĐTĐ) type 2 nhưng không có tác dụng trên đường huyết lúc đói ở người bình thường,
- Chỉ định; ĐTĐ týp 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, nhiễm toan xê tôn, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (để giảm cận), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi,
- Liều lượng: Meformin (Giucophage, Metforal, Glyfor): 500ttig, 850mg và 1000 mg. Liều 500mg - 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng; Liều thường dùng để có hiệu quạ cao nhất là 1500mg, ít khi cần liều > 2000mg.
-  Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như chán ăn,
buồn nôn, nôn, đầy bụng, ỉa chảy...
Thiazolidinediones

Cơ chế tác dụng: Chưa rõ ràng nhưng các tác dụng quan sát được là

+ Làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và, GLUT 4).
+ Làm giảm các acid béo tự do (FFA).
+ Làm giảm tân tạo glucose ở gan.
+ Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo thành các acid béo
- Chỉ định:
+ Điều trị đơn trị liệu: còn đang tranh cãi vì thuốc mới được đưa vào điều trị nên cần thêm thời gian để khẳng định chắc chắn.
- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có thai và cho con bú, bệnh gan (men ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim.
- Liều lượng: Pioglitazone (PI0Z viên 15mg): Liều 15-45 mg/ ngày Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.

7.6.4. Các thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu glucose: ức chế hấp thu đường, làm giảm đường máu sau ăn.

ức chế Alpha-Glucosidase
- Cơ chế tác dụng: Thuốc cạnh tranh với men a-glucosidase ở diềm bàn chải ruột. Thuốc có khả năng ức chế glucoamyláse, a-amylase, và sucrase nhưng tác dụng kém với enzym khác.
- Chỉ định: Tăng đường huyết sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc.
- Liều lượng và cách dùng:
+ Acarbose (Glucobay 50/1 OOmg): 50 - 200 mg; 3 lần/ngày.
+ Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 - 0,3mg; 3 lần/ngày.
+ Miglitol (Glyset 25/50/1 OOrng): 75 - 300 mg; 3 lần/ngày.
Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sáu miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy thèo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.
- Tác dụng phụ:
+ Buồn nôn, đầy chướng bụng (20 - 30% BN sử dụng glucobay).
+ Cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy (3% BN sử dụng glucobay).

7.6.5. Nhóm các thuốc incretin

Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon-liké Peptide jQ
- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường máu tăng lên sau ăn. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và giảm cảm giác ngon miệng giúp làm giảm đường máu sau ẩn,
- Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng đường máu sau ăn.
-  Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatide (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10pg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.
- Tác dụng phụ: buồn nôn gặp ở 15 - 30% BN (thường tự hết), hạ đường huyết có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.
Thuốc ức chế DPP- 4
- Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) nhờ đỏ lám tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn.
- Liều lượng và cách dùng: đa số các thuốc đều sử dụng một lần duy nhất trong ngày
+ Sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và l00 mg).
+ Vidagliptin (Galvus 50mg)
+ Saxagliptin (Ongliza 5mg)
+ Linagliptin (Tradjenta 5mg)
- Tác dụng phụ: buồn nôn (nhưng ít hơn so với thuỗc đồng phân GLP- 1), đau đầu, đau họng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1, Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê, (2003), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học.
2, American Diabetes Association, (2013), Standarts of medical care in Diabetes -  2013, Diabetes Care; 36 (Suppl 1): SI — S45.
3. Endocrinology Subspecialty Consult - The Washington Manual (2009),Second Edition.
4. William Textbook of Endocrionology, (2008), I1th Edition, Sauders Elsevier.